NAAM:…………………………………………………………………...

VOORNAAM: ………………………………………………………………...

GEBOREN TE/OP: ………………………………………………………………...

STRAAT/NR: ……………………………………………………………..........

POSTCODE/GEMEENTE: ……………………………………………………………

TELEFOON/GSM:……………………………………………………………………

EMAIL: ………………………………………………………………

NOODNUMMER: ……………………………………………………………………

IK BETAAL :

PER ACADEMIEJAAR O

PER SEMESTER O (Sept / jan en feb / juni)

Het cursusgeld wordt steeds betaald per academiejaar ( 190 €) of per half jaar (2x 105 €) op het reknr. BE 38 000 120 75 28-72 en kan in geen geval, gedeeltelijk of volledig of om welke reden dan ook, teruggevorderd worden.

Elke cursist verklaart zich akkoord met het huishoudelijk reglement van de gemeente Middelkerke en dat van Littera. Ik ga eveneens akkoord met alle publicaties van beeldmateriaal waarop ik voorkom i.v.m. de activiteiten evenals met het ter beschikking stellen van mijn coördinaten aan de medecursisten en de gemeentelijke instanties.

Gelezen en goedgekeurd op:handtekening en datum