Inschrijvingen

 

 

Naam

 

VOORNAAM

 

GEBOREN TE/OP

 

STRAAT/NR

 

POSTCODE/GEMEENTE

 

TELEFOON/GSM

 

EMAIL

 

NOODNUMMER

 

 

.

 

Elke cursist/mentor verklaart zich akkoord met het huishoudelijk reglement van de gemeente Middelkerke en dat van Littera vzw.

Ik ga eveneens akkoord met alle publicaties van beeldmateriaal waarop ik voorkom i.v.m. de activiteiten evenals met het ter beschikking stellen van mijn coördinaten aan de medecursisten en de gemeentelijke instanties.

 

 

De som van ................ wordt overgemaakt op rekeningnummer : BE38 0001 2075 2872 met vermelding van naam

 

 

 

Gelezen en goedgekeurd op:

handtekening en datum:

 

 

 

(*) Schrappen wat niet past